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Formulario de historia de salud

Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujeto a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y es posible que haya preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

Información Personal

Método de contacto preferido

Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?

Información Dental

¿Sus dientes son sensibles al frío, al calor, a los dulces oa la presión?
¿La comida o el hilo dental quedan atrapados entre los dientes?
¿Tiene la boca seca?
¿Ha recibido algún tratamiento periodontal (de las encías)?
¿Alguna vez ha tenido un tratamiento de ortodoncia (frenillos)?
¿Ha tenido alguna vez algún problema asociado con un tratamiento dental anterior?
¿El suministro de agua de su hogar está fluorado?
¿Bebes agua embotellada o filtrada?
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
¿Tiene dolores de oído o de cuello?
¿Tiene algún chasquido, chasquido o malestar en la mandíbula?
¿Tiene bruxismo o rechina los dientes?
¿Tiene llagas o úlceras en la boca?
¿Usas dentaduras postizas o parciales?
¿Participa en actividades recreativas que son activas?
¿Ha tenido alguna vez una lesión grave en la cabeza o la boca?
¿Tiene actualmente dolor o malestar dental?

Información Médica

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?
¿Goza de buena salud?
¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?
¿Tiene antecedentes de dependencia química?
¿Estás en recuperación?
¿Usa sustancias controladas (drogas)?
¿Usa tabaco (fumar, rapé, mascar, bidis)?
Si es así, ¿qué interés tiene en parar?
¿Bebes bebidas alcohólicas?
¿Ha tenido una enfermedad grave, una operación o ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?
¿Toma anticoagulantes?
¿Toma aspirina con regularidad?
Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre?

Solo mujeres Estás:

¿Embarazada?
¿Tomanado píldoras anticonceptivas o reemplazos hormonales?
¿Amamantando?
¿Ha tenido alguna vez un reemplazo ortopédico total de articulación (cadera, rodilla, codo, dedo)?

Alergias ¿Es alérgico o ha tenido una reacción a:

Anestésicos locales
Aspirina
Penicilina u otros antibióticos
Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir
Drogas sulfa
Codeína u otros narcóticos
Metales
Látex (goma)
Yodo
Fiebre del heno / estacional
Animales
Alimentos / Otro

Marque "Si" si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Soplo cardíaco
Prolapso de la válvula mitral
Válvulas cardíacas artificiales
Fiebre reumática
Enfermedad cardiovascular
Angina de pecho
Arteriosclerosis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Arteriopatía coronaria
Válvulas cardíacas dañadas
Infarto de miocardio
Presión arterial baja
Hipertensión
Defectos cardíacos congénitos
Marcapasos
Enfermedad cardíaca reumática
Sangrado anormal
Anemia
Transfusión de sangre
Hemofilia
SIDA o infección por VIH
Artritis
Enfermedad autoinmune
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistemático
Asma
Bronquitis
Enfisema
Problemas de los senos nasales
Tuberculosis
Cáncer / Quimioterapia / Radioterapia
Dolor de pecho al hacer ejercicio.
Dolor crónico
Diabetes tipo I o tipo II
Desorden alimenticio
Desnutrición
Enfermedad gastrointestinal
GE Reflujo / acidez estomacal persistent
Úlceras
Problemas tiroideos
Carrera
Glaucoma
Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática
Epilepsia
Desmayos o convulsiones
Desórdenes neurológicos
Sensibilidad al reflejo nauseoso
Desorden del sueño
Trastornos de salud mental
Infecciones recurrentes
Problemas de riñon
Sudores nocturnos
Osteoporosis
Glándulas inflamadas persistentes en el cuello
Dolor de cabeza / migrañas
Pérdida de peso severa / rápida
ETS
Micción excesiva
Desorden de déficit de atención
TDAH
Trastorno del procesamiento sensorial
Sensibilidad sensorial oral
¿Un médico le ha recomendado que tome antibióticos antes de su tratamiento?
¿Tiene alguna enfermedad, afección o problema no mencionado anteriormente que crea que debería conocer?

Información de farmacia

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Formulario de consentimiento de HIPAA

Información General

Propósito del consentimiento: Al firmar este formulario, usted dará su consentimiento para que usemos y divulguemos su información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, las actividades de pago y la operación de atención médica.

Aviso de prácticas de privacidad: tiene derecho a leer nuestro Aviso de prácticas de privacidad antes de decidir si firma este consentimiento. Nuestro Aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de los usos y divulgaciones que podemos hacer de su información de salud protegida y de otros asuntos importantes sobre su información de salud protegida. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad como se describe en nuestro Aviso de prácticas de privacidad.

Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, emitiremos un aviso revisado de Prácticas de privacidad, que contendrá los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que mantenemos.

Puede obtener una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, incluidas las revisiones de nuestro Aviso, en cualquier momento comunicándose con nosotros por teléfono o correo electrónico.

Derecho a revocar: tendrá derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento enviándonos un aviso por escrito de su revocación enviado a la persona de contacto mencionada anteriormente. Por favor, comprenda que la revocación de este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomamos en cumplimiento de este Consentimiento antes de recibir su revocación, y que podemos negarnos a tratarlo o continuar tratándolo si revoca este Consentimiento.

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Formulario de seguro

Información General

Seguro Médico Primario

Titular de la póliza
Relación con el paciente

Seguro Médico Secundario

Titular de la póliza
Relación con el paciente

Si tengo derecho a los beneficios de Medicare, Medicaid o cualquier póliza de seguro u otro plan de beneficios de salud (que me cubra a mí oa cualquier persona legalmente responsable de mí), en consideración de los servicios que se me brindan, asigno, transfiero y transfiero los beneficios pagaderos en virtud de tal programa, política o plan de servicios que se me prestan. Autorizo el pago de estos beneficios directamente, y dichos beneficios se aplican a mi factura. Entiendo y reconozco que esta asignación no me exime de la responsabilidad financiera por los cargos incurridos por mí o cualquier otra persona en mi nombre, y por la presente reconozco la responsabilidad y acepto pagar los cargos no pagados en virtud de esta asignación, incluidos los montos de coseguro, deducibles, gastos médicos duraderos Equipo y cualquier cargo por servicio que se considere no cubierto, no precertificado o no preautorizado por mi plan de seguro.

Doy mi consentimiento para el examen y el tratamiento.

Autorizo la divulgación de información, incluidos el diagnóstico, los registros, el examen, el tratamiento, la radiología y las afirmaciones de información.

Esta información puede ser divulgada a

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Formulario de evaluación del paciente

Información General

Cribado del Paciente

¿Ha/Han hecho la prueba recientemente para COVID-19?
¿Ha/Han tenido resultados positivos para COVID-19?
¿Tiene/Tienen fiebre o an tenido calor o fiebre recientemente (14-21 días)?
¿Tiene/Tienen dificultad respirarando o otras dificultades respirando?
¿Tiene tos?
¿Algún otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
¿Ha/Han experimentado recientemente pérdida de sabor u olfato?
¿Está/Están en contacto con pacientes confirmados con COVID-19 positivo?
Los pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Su edad es más de 60 años?
¿Tiene/Tienen enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares, enfermedades renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?
¿Ha/Han viajado en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19?
(según sea relevante para su ubicación)

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NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

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